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/ Univers Mac Interactif 53 / Univers Mac Interactif - Issue 53.iso / JEUX / The Best / Vitamin 1.0.3ƒ / Register for only US$15! < prev    next >
Text File  |  1995-12-08  |  2KB  |  100 lines
  1. Playground
  2. Rue de la Faucille 2
  3. CH-1201 Geneva
  4. Switzerland
  5. Internet : 100124.1546@compuserve.com
  6. Compuserve : 100124,1546
  7. Fax : (+4122) 733-3115
  8.  
  9.  
  10.  
  11.                 VITAMIN REGISTRATION FORM
  12.                 -------------------------
  13.  
  14. Name ___________________________________
  15.  
  16. Phone _____________________
  17.  
  18. Fax _______________________
  19.  
  20. e-mail ____________________
  21.  
  22. Address ________________________________City ______________________
  23.  
  24. State/Province _________________________Zip/Postal Code ___________
  25.  
  26. Country ________________________________Date________________(d/m/y)
  27.  
  28.  
  29. Mailing Address (if different than above)
  30.  
  31.    ________________________________________
  32.  
  33.    ________________________________________
  34.  
  35.    ________________________________________
  36.  
  37.    ________________________________________
  38.  
  39.    ________________________________________
  40.  
  41.  
  42. Fees
  43.  
  44.  
  45.   US$
  46.  
  47.  _____ Vitamin. Single-machine licenses  (___ US$15 each)
  48.   
  49.  _____ For international cheques add US$5.- to the total price.
  50.  
  51.  _____ TOTAL DUE
  52.  
  53.  
  54.  
  55. Payment
  56.  
  57. [  ]   International check
  58.  
  59. [  ]   Bank draft to a Swiss Bank
  60.  
  61. [  ]   Bank transfer
  62.  
  63. [  ]   Swiss CCP: 12-52991-4 (Please note Vitamin registration).
  64.  
  65. [  ]   Visa / MasterCard, number: __________________________,   exp. date: ______________
  66.  
  67. [  ]   CompuServe ( GO SWREG, ID 8826 )
  68.  
  69.  
  70. Please pay in full.
  71. Do not send cash.
  72.  
  73. Please send your complete order form to:
  74.  
  75. Playground
  76. Rue de la Faucille 2
  77. CH-1201 Geneva
  78. Switzerland
  79. Internet : 100124.1546@compuserve.com
  80. Compuserve : 100124,1546
  81. Fax : (+4122) 733-3115
  82.  
  83.  
  84. Bank account :
  85.  
  86.     Yves Schmid
  87.     Swiss Bank Corporation (SBC), Geneva branch
  88.     account # C6-104,416
  89.  
  90.  
  91. Note that we will not ship Vitamin before we receive confirmation
  92. from our bank of your payment.
  93.  
  94.  
  95. Thank you.
  96.  
  97.  
  98. (To correctly print this document use Monaco font in size 9, for numbers
  99. use Chicago font in size 9, and wrap text at 75 characters)
  100.